zehra arıkan


İçeriğe git

Koruma ve Önlem

Koruma Ve Önlem


Dr. Zehra Arıkan

Giriş ve Genel Bilgiler
Bağımlılık yapıcı maddeler en geniş anlamıyla; beyin işlevlerine doğrudan etkiyerek bedensel, ruhsal, davranışsal ve bilişsel değişmelere yol açan, bağımlılık oluşturan, keyif veren ama yaşam için gerekli olmayan, her türlü madde olarak tanımlanabilir. Madde Bağımlılığı; tanımı, sınırları, içeriği ve birey ve toplum üzerinde oluşturduğu etkiler ile genel tıp ya da psikiyatri disiplinini aşan sosyal, kültürel, ekonomik sistemler, değişkenler, tutum ve inançlarla ilişkili bir sorunsaldır. Günümüzde hemen tüm dünyada oldukca ciddi bir halk sağlığı sorunu haline gelen Madde Bağımlılığı'na karşı bireysel, toplumsal ve uluslararası düzeyde geliştirilecek mücadele programlarının soruna, tarihsel bir perspektif içinde, psikiyatri ve genel tıp dışında, toplumsal, ekonomik ve siyasi boyutlarla da yaklaşması zorunludur (1).

Madde Kullanımı ve Bağımlılığının tüm dünyada ciddi anlamda yaygınlaşması İkinci Dünya Savaşı sonrası dönemde olmuştur. Savaş sonrasının sosyal, siyasal, ekonomik, kültürel ve bilimsel evreninde birbirini etkileyen çok sayıda değişim sorunun patlamasına yol açmıştır.

Madde Bağımlılığının toplumsal düzeyde mücadele edilmesi gereken önemli bir sorun olarak değerlendirilmesinin ardında da yalnızca tıbbi nedenlerin yattığı düşünülmemelidir. Madde Bağımlılığı, bireyde neden olduğu bedensel ya da ruhsal sorunlardan öte ciddi ekonomik, sosyal, ve siyasi değişim ya da yıkımlara yol açmaktadır. Madde Kullanımı ve Bağımlılığında çok önemli bir sorun da ahlaki yaklaşımlardır. Damgalayıcı, küçültücü ahlaki tutumların yanında, yüceltici alt kültür değeri olarak da yaklaşılmakta ve tıp ya da psikiyatri cemaatinin tutumu da bu iki uç arasında salınmaktadır. Tütün kullanımının başta Akciğer Kanseri gibi çok çeşitli hastalıklarla ilişkisinin ortaya konulması; yalnızca tütün kullanımının engellenmesiyle ciddi ekonomik kayıplara yol açan bir çok hastalığın önlenebileceğini ortaya çıkarmıştır. Günümüzde sigara ve alkol dışı Madde Kullanımı ve Bağımlılığı'na karşı yoğun ve popülarize edilen mücadele programlarının itici gücü ise özellikle damar yolu ile madde kullananlarda yaygınlaşan AİDS sorunu, suç işleme ile madde kullanımı arasında var olduğuna inanılan birebir ilişki ve yasadışı madde üretim ve satışının çok büyük paraların döndüğü kayıt dışı, kontrolsüz bir ekonomi yaratmış olmasıdır (2,3).

Günümüzde az gelişmiş ve gelişmekte olan ülkelerde "doğal uyuşturucular" yerel olarak üretilip tüketilirken, onlardan üretilen "sentetik uyuşturucular" belirli geçiş yolları izlenerek endüstrileşmiş ülkelere taşınmakta ve oralarda tüketilmektedir. Endüstrileşmiş ülkelere yönelik yasadışı madde trafiği belirlenmiş bazı yollar izler. Türkiye de Uzakdoğudan taşınan ve Avrupa ve Amerika'ya götürülen yasadışı maddelerin geçiş noktalarından birinin üzerinde yer almaktadır. Seksenli yıllara kadar ülkemiz üzerinden yapılan bu taşımada Madde Türkiye pazarına girmeden batıya gidiyordu. Son onbeş yıldır "uyuşturucu kaçakçıları" Türkiye'yi de verimli bir pazar olarak değerlendirmişler ve taşınan yasadışı maddeyi ülke içinde de pazarlamaya başlamışlardır. (4,5). Türkiye'de Madde Bağımlılığı için tedavi talebinin özel merkezleri kurmayı gerektirecek kadar çoğalması da aynı zaman dilimine rastlamaktadır.

Bu gün tüm dünyada Madde Kullanımı ve Bağımlılığı sorunu çığ gibi büyümektedir. Sanayileşme, hızlı ve plansız kentleşme, iş ve işsizlik, savaş ve politik belirsizlik gibi sorunların yaşandığı, bireyin yaşamı algılayışının ve aile başta olmak üzere toplumsal ve kültürel yapılarının tümüyle bir değişim sürecinden geçtiği her ülkede olduğu gibi, ülkemiz de bu sorun ile karşı karşıya gelmiştir.

Tüm dünyaya baktığımızda Madde Kullanımı ve Bağımlılığı'na karşı devlet düzeyinde mücadele programlarının olduğunu görmekteyiz. Bu programlar, yalnızca tıbbi ya da bilimsel gelişmeler doğrultusunda yapılmamış, aynı zamanda sosyal, kültürel, ekonomik ve politik değişkenlere göre de biçimlendirilmiştir. Bu nedenle yapılan mücadele programları geriye yönelik değerlendirildiğinde zaman zaman değişik bağımlılık sorunlarını da beraberinde getirmiştir. Örneğin, 1914 tarihli Harrison Yasası ile morfin ve kokainin serbest satışı yasaklanırken, tiryakiler ve doktor endikasyonu ile kullanımlarına ise izin verilmiştir. Kısa sürede ülkede çok sayıda Morfin Kliniği kurulmuş ve buralardan morfin ve kokain dağıtımına başlanmıştır. 1920'li yıllarda Amerika Birleşik Devletleri'nde alkol ve sigara üretimi, satış ve tüketimi yasaklanırken morfin ve kokain kullanımının serbest olmasıdır. Günümüzde Almanya'da Metadon Opiyat Bağımlılığında en sık kullanılan ikinci maddedir. Bunun nedeni Metadon Tedavi Programı'nın Almanya'ya iyi planlanmış ve gerekli önlemleri alınmış bir politika olmadan getirlmiş olmasıdır. ****türkiye örneği 1970 bira

Bu deneyimler Madde Kullanım ve Bağımlılığı konusunda mücadele programları yaparken daha duyarlı, temkinli ve planlı yollar aramaya itici güç olmuştur.

Bu gün Madde Kullanımı ve Bağımlılığı'yla mücadele için geliştirilecek politikaların temel ilkeleri üç ana grupta toplanmaktadır(6).
- Bağımlılık sorunsalının niteliği ve niceliğinin ölçülmesi
- Ortaya çıkan sorunların yol açtığı sonuçların tanımlanıp ölçülmesi.
- Varolan politikaların sorgulanması ( bilgi tartışmada)
- Oluşturulacak politikaların güçlü ve zayıf yanlarının iyi belirlenerek, devlet, hükümet, yerel yönetimler, Sivil Toplum Örgütleri ve toplumun ilgisinin çekilebilmesi.

Madde Kullanımı ve Bağımlılığında Varolan Durum
Tütün Kullanımı
Günümüzde özellikle Avrupa'da tütün kullanımının yaygınlığı hala oldukça yüksektir. Erişkin nufusta en yüksek yaygınlık %53 ile Bosna ve %47 ile Rusya Federasyonu'ndadır. Batı Avrupa ülkelerinde kısmen daha düşük prevalanslar saptanmıştır (İngiltere %27; Fransa %29,5; Almanya %28.8).Türkiye'de sigara tüketimi 1976 yılında kişi başına yılda 1837 adet iken 1994'de 2696'ya yükselmiştir.Günümüzde erişkin nüfusun %36'sının sigara kullandığı bilinmektedir. Sağlık Bakanlığı'nca 1995 yılında Lise öğrencileri arasında yapılan çok geniş bir tarama çalışmasında Lise öğrencilerinin %20'sinin düzenli olarak sigara kullandığı ortaya çıkmıştır. Ancak gençlerde tütün kulanımı yaygınlığı Batı Avrupa ülkelerinde kısmen azalma eğilimi gösterirken Türkiye ve diğer Orta ve Doğu Avrupa ülkelerinde artma eğilimi vardır. ABD'de 12 yaş üstü nüfusun %73'ü yaşamlarında en az bir kez sigara içerken %27'si düzenli olarak sigara kullanmaktadırlar. 1995'te Avrupa'da tütün kullanımına bağlı 1,2 milyon ölüm olmuştur. 35-69 yaş grubu erkek ölümlerinin %11-46'sı (Doğu Avrupa ülkelerinde yüksek), aynı yaş grubu kadın ölümlerinin ise %1-31'i (Batı Avrupa ülkelerinde yüksek) tütün kullanımı ile ilişkili hastalıklardan olmuştur. Batı Avrupa ülkelerinde tütün kullanımına bağlı ölümler erkeklerde azalırken, kadınlarda artmakta, Doğu Avrupa ülkelerinde ise her iki cinsiyet grubu içinde artmaktadır.Tüm dünyada yılda 3 milyon kişi, tütün kullanımına bağlı hastalıklardan ölmekte ve 200 milyar dolarlık ekonomik kayba yol açmaktadır(7,8).

Alkol Kullanımı
Alkol Kullanımı Türkiye dışı Avrupa ülkeleri ve ABD'de daha büyük boyutlarda olmasına karşın ülkemizde de alkol kullanım bozukluğu gitt,ikçe artan bir sorun olarak karşımıza çıkmaktadır. Türkiye'de kişi başına saf alkol tüketimi 0.8 L. iken (Bu rakam çok büyük bir olasılıkla gerçeği yansıtmamaktadır) Almanya'da 12.1L. ve Lüksemburg'da 12.6L. olarak saptanmıştır. İngiltere'de erkeklerin %27'si haftada 210g'dan çok alkol tüketirken %6'sı 500g'dan çok tüketmektedirler. Yine Almanya'da erişkin nüfusun %25'i haftada 140g'dan çok, %50'si ise 1-140g alkol tüketmektedirler. ABD'de erişkin nüfusun %51'i düzenli olarak alkol kullanmakta %30-45'i ise en az bir kez alkolle ilgili bir sorun yaşamaktadır. Hacettepe Tıp Fakültesinin 1985 yılında Etimesut bölgesinde yaptığı bir taramöa çalışmasında Alkol Bağımlılığı oranı, % 0.85 iken, 1993 yılında yine benzer özellikleri olan Abidinpaşa bölgesinde Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi ve Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi'nce 15 000 kişi üzerinde yapılan bir tarama çalışmasında Alkol Bağımlılığı oranı % 1.8 (Bağımlıların tümü erkektir). olarak bulunmuştur. Yine bu çalışmada alkole başlama yaşı 15 olarak saptanmıştır. Sağlık Bakanlığı tarafından 1995 yılında 12 781 orta ve lise öğrencisi üzerinde yaopılan tarama çalışmasında öğrencilerin %27'sinin alkol kullandığı belirlenmiştir. Bunların %64.5'i erkektir. Yapılan bir çok küçük ölçekli çalışmada alkol kullanımı ve bunun sonucu gelişen sorunların daha çok erkeklerde olduğunu göstermekte ve diğer çalışmaların sonuçlarını desteklemektedir.DSÖ verilerine göre, 75 yaş altı nüfusta ölümlerin %6'sı, toplam hastane yatışlarının ise %20'si alkol ile ilgilidir. Trafik kazalarının ve kazaya bağlı ölümlerin üçte birinden fazlası alkollü araç kullanımına bağlıdır. Aile içi ve çocuklara yönelik şiddet ve aile parçalanmalarında alkol en önemli etkenlerden biri olarak saptanmaktadır. Türkiye'de alkole bağlı kronik karaciğer hastalığından ölüm oranı 100 000'de 14,1'dir(7,9,10).

Sigara ve Alkol dışı Madde Kullanımı
Sigara ve Alkol dışı Madde Kullanımının yaygınlığı ülkeler arasında önemli farklılıklar göstermekle birlikte özellikle Batı Avrupa ülkelerinde sürekli artma eğilimindedir. İngiltere'de 18 yaş altı nüfusta erkeklerin %28, kızların %22'sinin, Fransa'da ise erkeklerin %39, kızların ise %22'sinin esrar kullandığı saptanmıştır. Eroin kullanımı erişkin nüfusta çok daha yaygındır. Almanya'da toplam 168 000 ile 210 000 kadar güçlü ve tehlikeli madde kullanan olduğu ve en sık kullanımın damar yolu ile eroin olduğu; Fransa'da eroin kullananların 160 000, Norveç'te ise yaklaşık 4000-5000 kadar damar yolu ile eroin kullanan olduğu bildirilmektedir. Almanya'da 18-59 yaş grubunun %0.3'ünün eroin, %0.2'sinin ise Metadon kullandığı bildirilmiştir. İsrail'de 1995 yılında yapılan bir tarama çalışmasında 18-40 yaş nüfusun %0.4'ünün son bir yıl içinde metadon kullandığı saptanmıştır. İngiltere'de toplam 75-150 000 kadar eroin bağımlısı olduğu sanılmaktadır. 1990'da 4992 olarak bildirilen metadon kullanıcısı sayısı 1994'de 15 632'ye yükselmiştir. ABD'de düzenli kokain kullananlar, nüfusun %1'i, marihuana kullanalar ise %5 oranındadır. Nufusun %33'ü marihuanayı, %12'si kokaini %2'si eroini en az bir kez kullanmışlardır (5,9).
Türkiye uzak doğudan gelen, Avrupa ve Amerikaya pazarlanan uyuşturucunun geçiş noktalarından birinde yer almaktadır. Önceleri yalnızca geçiş noktası olarak rol oynayan Türkiye son 15 yıldır çehre değiştirmiş ve uyuşturucu kaçakçıları tarafından pazar yeri olarak değerlendirilmeye başlanmıştır.Sonuçta uyuşturucunun bir kısmı Türkiye için de tüketilir hale gelmiştir
Türkiye'de
1984'de 1352 kg esrar 195 kg eroin
1991'de 3536 kg esrar 1027 kg eroin
1995 'te 17 359 kg esrar 3456 kg eroin
1987'de 51 gr kokain
1991'de 1.2 kg kokain
1995 'de 75.6 kg kokain
polis kayıtlarındaki yakalanan miktarlardır.
Yine polis kayıtlarında uyuşturucu maddenin en çok 21 ile 40 yaş arası kullanıldığı izlenilmiştir. Kullananların sayısına bakıldığında ise yıllarla birlikte sayısal artış göze çarpmaktadır. Yine polis kayıtlarındaki 150 Bağımlı ile 1993 yılında yapılan bir çalışmada Bağımlıların %28'inin esrar, %29'unun ise opiyat kullandığı izlenmiştir.
1990 - 95 yılı arasındaki AMATEM verilerine bakıldığında yatarak tedavi görten Bağımlıların gün geçtikçe arttığı belirgindir. Yine ülkemizde uyuşturucu kullananlar arasında HIV(+) resmi kayıtlara rastlanmamkla birlikte 1994 yılında kayıtlı olan 241 HIV (+) klişden 39'unun damar içi madde kullandıkları saptanmıştır. Tüm ülke genelinde Sağlık Bakanlığı kayıtlarına bakıldığında ( 5 Bölge Ruh Sağlığı Hastanesi) tedavi için başvuran Bağımlı sayısı 1993'te 1635 olarak bildirilmişken 1994'te 2329 kişidir. 1994 yılında AMATEM'de 2850 Lise 2. Sınıf öğrencisinin %7'sinin en az bir kez her hangi bir madde kullandığı saptanmıştır.1995 yılı Sağlık Bakanlığı öğrenci tarama çalışmasında öğrencilerin %3.5'inin en az bir kez uyuşturucu kullandıkları bulunmuştur.
Polis kayıtları eroin kullanımının en çok İstanbul'da olduğuna dairdir.Tüm bu veriler çok yetersiz olsa da ülkemizde gittikçe büyüyen bir uyuşturucu sorununun olduğunu gözönüne koymaktadır.
Bu temel rakamlardan da görüldüğü gibi Madde Bağımlılığı, kullanılan maddenin türü ve yaygınlığının ülkeler ve bölgeler arasında farklılaştığı da görülmektedir. Bu sonuçlar da her ülkenin kendi özel şartlarına uygun özgün koruma ve önleme programları geliştirmesinin gerekliliğini ortaya koymaktadır.

Mücadele, Önleme, Koruma Politikaları
***** (Halk sağlığı vs modellerinin buraya tyerleştirilmesi)Madde Bağımlığı ile mücadele programları birey, aile, küçük gruplar, toplum, ülke ve uluslararası boyutlarda planlanması gereken yalnızca tıp ya da psikiyatrik bakış açısının dışında sosyal, kültürel, ekonomik ve siyasi yaklaşım ve etkileşimleri de gerektiren çok boyutlu, paradokslar taşıyan bir sorunsaldır. Madde Bağımlılığı ile mücadele programlarının üç ana ekseni olması gerekir;
1. Üretim ve arzın önlenmesi
2. Talebin azaltılması
3. Korunma ve Tedavi Programları

Madde üretim ve arzının engellenmesi sağlık hizmetini sunan kişi ya da kurumların dışında genel olarak devlet ve hükümet politikası olarak yürütülmesi gereken çalışmalardır. Madde Kullanımı ve Bağımlılığını önleme ve koruma kavramının çok boyutlu ve geniş kapsamlı olarak tanımlamak gereklidir. Üç tip önleme olduğu söylenebilir.
Birincil Önleme: Kullanım ya da bağımlılığın ortaya çıkmasından önce yapılan programlardır.
Amaç: Madde kullanımının başlamasını engellemektir.
Hedef kitle: Gençler.
İkincil Önleme: Kullanım başladıktan sonra kullanımın bağımlılığa dönüşmesini, bağımlılığın ise en kısa, kalıcı ve etkili şekilde kullanım öncesi durumuna getirme uygulamalarıdır
Amaç: Kişiyi madde kullanımından önceki hale getirmek ya da Bağımlılığın oluşumunu engellemektir.
Hedef Kitle:temel olarak gençler olmak üzere Madde kullanan kişilerdir.
Üçüncül Önleme: Kullanım ya da bağımlılığın uzun dönemli zararlarını en aza indirmek, bunlarla ilişkili olarak ortaya çıkabilecek bedensel, ruhsal, sosyal ve ekonomik zararları önlemek şiçin yapılan uygulamalardır.
Amaç: maddenin vereceği zararı en aza indirmektir.
Hedef Kitle:Bağımlılardır.
Görüldüğü gibi tüm önleme programlarının temel hedefi gençler olmalıdır. Bilindiği gib, kullanılan tüm maddeler 'keyif vericidir'. Kullanan kişilerde başlangıçta neşe, öfori, güven, rahatlama, cesaret, değişik yaşantılar gibi 'olumlu' duygular ortaya çıkarmaktadır. Bu da her yeniliğin deneyim olanağı bulduğu, hızlı değişim süreci yaşayan gençlerde madde kullanımının da olanak bulmasına kucak açabilmektedir. Klasik bilgilere göre Madde kullanımı için en önemli risk döneminin 18-22 yaş dönemi olduğu söylenmekle birlikte, tüm dünyada madde kullanımının yavaş yavaş 11 yaşa kadar indiği görülmektedir. Eğer 15 yaşından önce herhangi bir madde kullanılmış ve böyle bir deneyim yaşanmış ise bu riskin ömür boyu sürebileceği de yine edindiğimiz bilgiler içinde yer almaktadır. Bu nedenle yapılacak mücadele programlarının temel hedefi çocuklar ve gençler olmalıdır.
Bu programlar çocuk ve gençlerde madde kullanımı ve ardından bağımlılığa yol açan temel risk etmenlerini gözönünde bulundurmalıdır.
Madde kullanımı ve bağımlılığının başlamasında temel risk etmenleri ;
Gelişimsel Etkenler: Çocukluktan gençliğe, gençlikten yetişkinliğe geçiş dönemlerindeki hızlı bedensel, ruhsal ve sosyal değişim süreçlerinin dengeli ve doyurucu olarak yaşanamaması.
olarak kabul edilmektedir
Kişisel etkenler: Bireylerin ruhsal yapıları, sağlık hakkındaki bilgi ve tutumları madde kullanımının başlamasında etkili olabilmektedir
Sosyal etkiler: Anababanın, ailenin diğer üyelerinin ya da arkadaşların madde kullanıyor olması. Toplumun genel algısında, medyada madde kullanımının popülerlik, cinsel çekicilik, başarı, haz gibi kavramlarla ilişkilendirilmesi (7,11,12).
Madde Kullanımı ve Bağımlılığı ile mücadelede geliştirilen koruma ve önleme politikaları, bir birleriyle kısmen bütünleşik, kısmen de ayrı olarak üç temel grupta yürütülmektedir. (****açılacak)

Tütün Kullanımı ile Mücadele
Tütün kullanımı ile mücadele kendi içinde paradokslar taşıyan karmaşık bir sorundur. Tütün yasal olarak üretilip satılabilen ve serbestçe içilebilen bağımlılık yapıcı bir maddedir. Radikal tütün karşıtlarının savundukları tütün kullanımının tümüyle yasaklanması önerisinin bir türlü kabul görmemesinin ardında daha çok ekonomik nedenler yatmaktadır.Dünya tütün üretiminin % 59'u devlet sektörüne aittir. Kalan %41'I ise dört büyük çok uluslu şirketin denetimindedir. Bu şirketlerin 1985 yılında yalnızca reklam harcamaları 2,5 milyar dolardan fazladır(13). Örneğin Türkiye'de 1991 rakamlarına göre toprakların %1,1'i olan 281 700 hektar arazide tütün tarımı yapılmakta, yaklaşık 500 000 aile tütün tarımından geçinmekte, 50 000 kişi sigara fabrikalarında çalışmakta ve 1994 ihracatının %1.6'sı olan 439 milyon dolarlık bir tütün ihracatı yapılmaktadır. Türkiye Cumhuriyeti Hazinesi'ne sağlanan tüm vergi ve fon gelirlerinin %5,2'si Tekel'ce sağlanmaktadır(14). Ülke ekonomisi için çok önemli bir kaynak olan tütün tarımı ve işletmesinin yasaklanması ekonomiye çok ciddi bir darbe vuracağı gibi sosyal ve siyasi çalkantılara da yol açabilecektir. Bu paradoks hemen her ülke için benzerdir. Bu durumda tütün kullanımı ile mücadele; sürekli boşalmakta olan bir havuzu bir kapla doldurmaya çalışmaya benzemektedir.

Tütün kullanımı ile mücadele programlarında üretimin engellenmesi bir ütopya olarak görülmektedir. DSÖ'nün, uzun dönemde tütün tarımı yapılan ülkelerde, bu sektörde çalışanların diğer tarım ve tarım dışı sektörlere yönlendirilmeleri ve tütün üretiminin kademeli olarak azaltılması önerileri, eyleme dönememektedir. Herhangi bir ülkede tütün tarımının azaltılması, üretim kısıtlaması olmayan diğer ülkelerin karlılığını artırmaktadır. Bu yüzden hiç bir devlet tütün tarımından elde edilen gelirden vaz geçmeyi göze almamaktadır.

DSÖ 1988 yılından bu yana "Sigarasız Avrupa" adı altında beşer yıllık eylem planları hazırlamaktadır. 1997-2001 yılını kapsayan 3. eylem planının temel stratejisi; "2000 yılına kadar Herkes İçin Sağlık politikasının 17. hedefinin , 2000 yılında Avrupa'da sigara içmeyenlerin nufusun en az %80'ine ulaşmasını sağlamak ve sigara içmeyenlerin, içenler nedeniyle uğradıkları zararı en aza indirmek" olarak tanımlanmıştır(15).
Bu stratejinin etik ilkeleri aşağıda tanımlanmıştır.
* Tüm çocuklar ve gençler büyüme dönemlerinde her türlü sigara kullanmayı özendirici ortamlardan korunmuş çevrelerde yaşama hakkına sahiptirler.
* Tüm insanlar sigaranın ve üretilirken içine katılan maddelerin ne olduklarını ne etkilerini tam olarak bilme hakkına sahiptirler
* Tüm insanlar sigara endüstrisinin etkileyebildiği karar ve politikalardan temizlenmiş bir çevrede yaşama hakkına sahiptirler
* Tüm insanlar sigara içilmeyen ve tütün üretim ve kullanımının sonuçlarından korunmuş çevrelerde yaşama hakkına sahiptirler.
* Sigara içen insanların tümü, bırakma konusunda desteklenme hakkına sahiptirler.

3. Eylem Planı'nın 10 temel stratejisi şunlardır:
1. Sivil toplum güçleri ve kitle iletişim araçları kullanılmalıdır
2. Toplumsal ve Yerel yönetim güçleri harekete geçirilmelidir
3. Sigarasız çevreler artırılmalıdır.
4. Sigarayı bırakma programları desteklenmelidir
5. Sigaranın elde edilebilirliği kısıtlanmalıdır.
6. Reklamlar engellenmelidir
7. Ücret ve vergilendirme artırılmalıdır
8. Yasal düzenlemeler güçlendirilmelidir
9. Tütün tarımı azaltılmalıdır
10. İzlem ve değerlendirme yapılmalıdır

Günümüzde tütün kullanımı ile mücadele programları; reklam, sponsorluk, katran ve tar kontrolü, sağlık uyarıları, satış kısıtlaması, dumansız tütün ürünlerinin kullanımı, sigarasız alanların artırılması, vergi, eğitim, bilgilendirme ve bırakma programları başlıklarıyla yürütülmektedir.
Bu konuda ülkemizde atılan en önemli adım 7 Kasım 1996'da TBMM'nde kabul edilen ve 26 kasım 1996'da Resmi Gazete'de yayınlanarak yürürlüğü giren "Tütün Mamüllerinin Zararlarının Önlenmesine Dair Kanun"dur. Kanun 1997 aralık ayında yürürlüğe girmiştir. Dünya Sağlık Örgütü tarafından Avrupa için örnek gösterilen bu kanun büyük bir aşama olsa da uygulamada yaşanan sorunlar, koruma ve önleme politikalarının çok boyutlu olmasının gerekliliğini bir kez daha göstermiştir.

Alkol Kullanımı ile Mücadele
Alkol kullanımı ile mücadele programları oldukça karmaşık ve güç yol alınan bir alandır. Düzenli sigara içen herkesin Tütün Bağımlısı olduğunu söylemek mümkündür, ancak alkol kullanan herkesin Alkol Bağımlısı olduğunu söylemek mümkün olmamaktadır. Alkol kullanımının sigara kullanımına göre çok daha kabul edilebilir bir kültürel kalıp olması, alkol kullanımının hangi durumlarda zararlı olduğunun açık olmaması, Alkol Bağımlılığı'nın sınırlarının belirsizliği mücadele programlarını zayıflatmaktadır.

1992 yılında 42. Dünya Sağlık Asamblesi'nde Avrupa bölgesinde alkol kullanımını ve alkole bağlı zararları azaltmaya yönelik "Avrupa Alkol Eylem Planı" adı altında bir program kabul edilmiştir. Ancak 1995 yılına kadar bu programı ulusal politikalarına 8 ülke geçirebilmiştir. Türkiye bu 8 ülkeden biri olmasına karşın eylem planının kağıt üzerinde kaldığını söylemek daha doğru olacaktır(16,17,18). *****1981 ulusal alkol politikaları kurultayı dsö

Avrupa Alkol Eylem Planı ve genel olarak alkol kullanımı ile mücadele programları daha çok yasal düzenlemeler temelindedir.Bu düzenlemeler; alkol satın alabilme yaşının yükseltilmesi, alkol reklamlarının yasaklanması, alkollü araç kullanımının kısıtlanması, vergilendirme, üretim, dağıtım alanlarının düzenlenmesi, satış kısıtlaması gibi boyutlar içermektedir.

Sigara ve Alkol dışı Madde Kullanımı ile Mücadele
Sigara ve Alkol dışı Madde Kullanımı ile mücadele programları tütün ve alkol kullanımı ile mücadele politikalarıyla benzerlikler gösterse de daha kapsamlı ve sağlık sektörü dışındaki çok sayıda sektörün işbirliğini gerektiren programlardır. Diğer iki grubun aksine yasal satışın tüm dünyada yasak olması maddelerin tümüyle devlet kontrolü dışında üretimi, dağıtımı ve satışına yol açmaktadır. Bu durumda kontrolsüz yasa dışı örgütlenmelerle, kara para, silah ticareti ve benzeri sektörlerin iç içe girerek karmaşık ve güçlü bir ağ oluşturmasına neden olmuştur.

Madde kullanımı ile mücadelede en önemli basamak üretim ve arzın önlenmesidir. Gelişmiş ülkelere yönelen yasadışı madde trafiğinden elde edilen gelirin çok büyük olması, az gelişmiş ya da gelişmekte olan ülkelerin, toprakları üzerinde yasışı madde üretimine ya da en azından kendi ülkesi üzerinden taşınmasına göz yummasına neden olmaktadır. Bu gün yasadışı madde ticaretini ciddi bir gelir olarak gören çok sayıda ülke ya da yönetim vardır.Yasadışı Madde kullanımının engellenmesine yönelik uluslararsı düzenlemeler ve ulusal yasal yaptırımlar vardır. Hemen tüm ülkelerde yasadışı madde üretim, dağıtım, satış ve kullanımı yasaktır. Türkiye gibi bazı ülkelerde yasadışı madde üretim ve satışında cezalar idamı içerecek kadar ağırdır. Doksanlı yıllara kadar yasadışı madde kullananlara da ağır cezalar uygulanmaktaydı Ancak tedaviye baş vuruyu özendirebilmek amacıyla yine Türkiye'nin de dahil olduğu çok sayıda ülkede tedavi talep edenlere ceza uygulaması kaldırılmıştır.
(***** 1aydınlık raporu örneği
Madde kullanımı ve bağımlılığı ile mücadele henüz başlamamış olanlara yönelik birincil koruma önlemleri ile bağımlılılara yönelik tedavi ve rehabilitasyonu içeren ikincil koruma önlemleri olarak iki ana başlıkta toplanmaktadır. Son zamanlarda Madde Bağımlısı olup da tedaviyi kabul etmeyenlere ya da tedavi yapılamayanlara yönelik üçüncül koruma önlemleri de gündeme gelmiştir. Birincil Koruma önlemleri sigara ve alkol kullanımı ile mücadele çalışmalarının birincil koruma önlemleri ile birarada ayrıca tanımlanacaktır.
İkincil Koruma Önlemleri
Uyuşturucu Madde bağımlılarının tedavi ve rehabilitasyonları bu çerçevede değerlendirilmektedir. Batı Avrupa ülkeleri ve ABD'de gerek devlet ve daha çok da yerel yönetimler ya da gönüllü kuruluşlar aracılığıyla çok çeşitli tedavi ve rehabilitasyon seçenekleri sunulabilmektedir. Detoks sonrası bireysel ve grup terapi programları, aile tedavileri, sosyal danışmanlık, iş bulma, kendine yardım grupları ve benzeri çok sayıda tedavi uygulaması seçenekleri vardır. Doğu Avrupa ülkeleri ve Türkiye'de uzun dönemli rehabilitasyon programlarını yürütebilecek örgütlenmeler yoktur ve tedaviler daha çok detoksifikasyona (arındırma) yönelik biyolojik tedaviler olarak uygulanabilmektedir. ***** bu sadece müdahele ile sınırlı kalmak anlamını taşımaktadır******

İkincil koruma önlemlerinden rehabilitasyon uygulamaları ile ilgili önemli bir konu yerine koyma tedavisidir. Metadon Tedavisi olarak bilinen bu programın etkinliği üzerindeki tartışmalar gündeme geldiği altmışlı yıllardan bu yana sürmektedir. Batı Avrupa ülkelerinin hemen tümünde Metadon Tedavi Programı uygulanmaktadır, ancak tartışmalar da sürmektedir. Programı savunanların temel dayanakları Uyuşturucu Madde Bağımlılığı'nın en azından bir grup insanda tedavi edilemez olduğu ve bu insanları ve çevrelerindekileri özellikle suç işleme davranışı, AİDS ve Hepatit risklerinden korumak için programın gerekli olduğudur. Ancak yapılan çalışmalar Metadon programına alınanların yine büyük bölümünün iki yıl içinde diğer uyuşturucularu-ı da kullanmaya başladıklarını göstermektedir(7).

Üçüncül Koruma Önlemleri
Bu önlemler uyuşturucu bağımlısı olup tedavi kabul etmeyenleri ve daha çok da onların çevresindekilerle tüm toplumu olası zararlardan korumaya yönelik programlardır. Bu tür programlar özellikle AİDS sorununun damar yolu ile uyuşturucu kullananlarda hızla yaygınlaşması ile gündeme gelmiştir. Temiz şırınga istasyonları, prezervatif temini, HIV ve Hepatit testleri, Telefonla yardım hatları, Gezici ya da sabit danışma ve yardım merkezleri gibi uygulamalardır. Gezici merkezlerde henüz tedaviye hazır olmayan bağımlılara danışmanlık, diğer sağlık sorunlarına yardım, temiz şırınga temini gibi uygulamalar yer almaktadır.*** ancak gelişmiş ülkelerdeki üçüncül koruma önlemleri hastalartı ve hastalığı marjinalize etmektedir(7).


Sigara, Alkol ve Diğer Madde Kullanımı ve Bağımlılığı'na Yönelik Birincil Koruma Önlemleri
1990'lı yıllardan başlayarak Madde kullanımında birincil korunmaya verilen önem artmıştır. Özellikle aile, okul, öğrenci odaklı bu çalışmalar daha çok eğitim programları şeklinde hazırlanmaktadır. Madde kullanımı hakkında eğitim, yanında gençlerin "uyuşturucusuz" bir yaşama biçimi ve değerler dizgesi geliştirebilmelerini sağlayacak, yerel, bölgesel ve ulusal örgütlenmelere önem verilmesi gerekmektedir. Sağlıklı ve özgür bir büyüme ve gelişme ortamının sağlanması eğitim, iş, eğlence, spor, kendini geliştirme alanlarının hazırlanması en önemli birincil koruma politikaları olarak kabul edilmektedir(7).

Sigaraya karşı okullarda eğitim programlarının yapılması Avrupa ülkelerinin hemen tümünde ciddi olarak uygulanmaktadır. Burada amaç, sigaraya başlama ve sigara içmeyi deneme oranlarını düşürmektir. DSÖ'nün bu alandaki genel yaklaşımı bu tür programların Sivil Toplum Örgütü (STÖ) ağırlıklı olarak yürümesidir. STÖ ve kitle iletişim araçları işbirliği ile yürütülen programların oldukça yararlı olduğu düşünülmektedir. Birinci basamakta çalışan sağlık personelinin tütün kullanımı ve tütün kullanımının genel tıbbi hastalıklarla yakın ilişkisi hakkında ayrıntılı bilgilere sahip olmaları ve tütün kullanımını bırakmak isteyenlere birinci basamakta sunabilecekleri "Bırakma Programları" hakkında eğitim almalarının çok önemli olduğu düşünülmektedir. (7,15).

Alkol kullanımı ve olası zararlarıyla ilgili kitle iletişim araçlarını, okulları ve diğer eğitim kurumlarını odak alan çok sayıda programın alkol kullanımı ile ilgili kültürel tutumlarda önemli değişiklikler yarattığı saptanmıştır. Okul eğitimleri alkol kullanımının azaltılmasında son derece önemlidir. Gençlerde alkol kullanımı çoğu zaman kronik alkol alımı olarak görülmemektedir. Gençlerde aralıklı ama aşırı miktarda alkol alımı görülmektedir. Bu nedenle Siroz ya da Alkol Bağımlılığı'ndan çok kaza ve şiddet sorunları daha çok görülmektedir. Gençlere yönelik hazırlanan programlar, Alkol Bağımlılığı'ndan çok alkol kullanımına yönelik olmalıdır. Bu alanda yine Sivil Toplum Örgütleri'ni temel alan programlara ağırlık verilmektedir. Birinci basamakta çalışan sağlık personelinin alkol kullanımı, Alkol Bağımlılığı ve alkole bağlı hastalıklar konusunda eğitilmelerinin çok önemli olduğu kabul edilmektedir(19).

Sigara ve Alkol dışı Madde Kullanımı ve Bağımlılığının önlenmesindede en etkin ve ucuz yöntem başlamanın engellenmesidir. Bütün çalışmalar ilk deneyim yaygınlığındaki artışın ilerki dönemde Madde Kullanımının sürmesi ve Bağımlılığa dönüşmesinde en etkin neden olduğunu göstermektedir.**** tarama çalışmaları son altı ayda en az bir kullanım Madde Bağımlılığı başladıktan sonra yapılan tedavi ve bıraktırma programları çok uzun süren, geniş bir altyapı ve nitelikli insan gücüne gereksinim gösteren, pahalı ve başarı oranları düşük girişimler olmaktadırlar. Bu nedenle Madde Kullanımı ve Bağımlılığı ile mücadele programlarının koruyucu programlara ağırlık vermesi başarı şansını yükseltmektedir. Cost efektif*******
Madde kullanımına başlamayı önleyici çocuk, genç ve aileyi birlikte alan, daha çok okul ortamında gerçekleştirilecek, bilgilendirici ve etkileşim ağırlıklı, küçük gruplar için hazırlanmış programlar oluşturulmalıdır. Birinci basamakta ise Madde kullanımını tanıyan, acil yardımı bilen, bağımlıyı tedaviye yönlendiren, Bağımlılığın getirebileceği zararları tanıyan ve tedavi edebilen sağlık çalışanlarının yetiştirlmesi sağlanmalıdır.

Eğitim Projesinin Amaçları
Genel çerçevesi yukarda tanımlanan Madde Kullanımı ve Bağımlılığı ile mücadele alanında her ilde, ilin öncelik ve yoğunluğuna bağlı olarak seçilmiş uygun sayıda pratisyen hekimden oluşan bir eğitici grubu oluşturulması amaçlanmaktadır.Hazırlanacak eğitim programı aracılığıyla Ankara'da teorik ve pratik bir eğitimden geçirilecek olan bu eğiticilerin bölgelerindeki görevleri aşağıda sıralanmıştır;
1. Madde Kullanımı ve Bağımlılıkları konusunda tarihsel, gelişimsel, epidemiyolojik, klinik müdahele ve tedaviye yönelik bilgilere sahip olmak.
2. Birincil Koruyucu Sağlık Hizmetleri alanında çalıştıkları bölgelerdeki yaşayanlar için hazırlanacak kısa ve uzun vadeli eğitim ve önleme çalışmalarını planlamak, yönlendirmek ve yürütmek,
3. Sektörlerarası işbirliği ve güçbirliğini sağlayabilecek bürokratik bilgi ve esnekliği kazanıp, çalışmaları yönlendirmek.
4. Bölgelerinin önceliklerini belirleyebilecek gözlem ve araştırma becerilerini kazanmak, gerekli olduğunda risk gruplarına yönelik eğitimleri doğrudan verebilmekmek,
5. Bölgelerindeki idari yöneticileri, okulları ve öğretmenleri, Sivil Toplum Kuruluşlarını, yerel örgütlenmeleri, siyasi partileri, bölgede değer verilen, sözü geçen yaşlıları, tanınmış kişileri, din adamları ve müftüleri ve diğer gönüllüleri koruyucu programların yaygınlaştırılması için bilgilendirip, harekete geçirecek çalışmalar yapmak
6. Bu alanda Bakanlıkça hazırlanan eğitim programlarının sahaya uygulanmasını sağlamak,
7. Bölgesinde elde ettiği yerel özellikli verileri, ülke program ve politikalarında kullanılmak ve değerlendirilmek üzere Bakanlığa iletebilmek.
8. Birinci basamakta çalışan hekimlerin Madde Kullanımı ya da Bağımlılığı olan kişilere verecekleri sağlık hizmetleri ile ilgili eğitimlerini yapmak,
3. Eğitim Paketinin Özellikleri
Eğitim Paketinin iki temel işlevi yerine getirecek şekilde hazırlanması gerekmektedir. Yetiştirilecek eğiticiler hem birinci basamakta çalışan sağlık personeline hem de bölgelerindeki başta öğretmenler ve öğrenciler olmak üzere tüm topluma eğitim vereceklerdir.Bu şekilde bulundukları bölgenin "Kaynak Kişisi" olacaklardır. Bu amaçla hazırlanacak eğitim paketi, hem sağlık personeline hem de öğretmen, öğrenci, aile ve toplumun diğer kesimlerine ilgili eğitimlerin verilmesini sağlayabilecek bir içerik ve yapı taşımalıdır.

Birinci Basamakta Çalışan Hekimlere Yönelik Olarak Yapılacak Eğitimin Genel İlkeleri;
Madde Kullanımı ve Bağımlılığının tanınması
Genel tıp içindeki yeri, diğer hastalıklarla ilişkisi,
Acil olgulara yaklaşım, detoksifikasyon (arındırma), uzun dönemli tedaviye yönlendirme ve rehabilitasyon
Birinci basamak sağlık kuruluşlarında çalışanlara, bölgelerindeki Madde Kullanımı ve Bağımlığı için risk taşıyan grupları belirleyebilme ve riski azaltıcı girişimlerde bulunabilme yeteneklerinin kazandırılması
Çocuk ve Gençlerde Geliştirilecek Koruma Programları ile ilgili Eğitimin Genel İlkeleri:
Programlar var olan risk etmenlerini tanıyıp denetleyerek azaltma, koruyucu etmenlere işlevsellik kazandırmalı.
Programlar, her hangi bir maddeye özgül olmaktan çok tümünü birden hedeflemelidir.
Gençlere yönelik programlar didaktik değil etkileşimli küçük grup çalışmaları şeklinde hazırlanmalıdır
Programlar, madde ile karşı karşıya gelindiğinde ya da önerildiğinde karşı durabilme gücünü artırıcı yetenekleri geliştirecek şekilde hazırlanmalıdır.
Çocuk ve gençleri "maddesiz" yaşam biçimi geliştirmeye yönelten, yerel olanakları kullanmaya özendirmelidir. Bu amaca yönelik grup duygusu (örneğin "smokebusters" gibi) oluşturabilmelidir.
Aileyi de içine alacak şekilde olmalı, çocukları ayrı aileyi ayrı değil bütüne odaklanmalıdır.
Uzun dönemli ve süreklilik içeren yapıda olmalıdır. Örneğin çocuk ilk, orta ve lise öğreniminde hep bir eğitimle iç içe olmalıdır.
Toplum programları kitle iletişim araçlarını yoğun olarak kullanabilmeli, programların devlet-hükümet ve sivil inisiyatif destekli bir yapısı olmalıdır.
Özel gruplara yönelik programlar geliştirilebilmelidir. Örneğin davranış sorunları ya da öğrenme sorunları olan gruplar madde kullanımı için risk gruplarıdır.
Bir bölgede belli bir madde ile ilgili daha çok sorun varsa , o maddeye ağırlık verilmelidir.
Yaşa, gelişmeye, yerel özelliklere ve kültüre uygun olarak hazırlanmalıdır (19,20,21)
Hazırlanacak eğitim paketi bu genel ilkeleri içeren modüler bir yapı taşımalıdır.




4. Eğitim Araçları
Rehber Kitaplar:
a) Hekimlere yönelik: Madde Kullanımı ve Bağımlığı ile ilgili genel bilgileri, hekimlere verilecek eğitimde yer alacak konuları içeren standart, modüler bilgi klasörü.
b) Öğretmenlere yönelik: Yetiştirilecek eğiticinin bölgesinde öğretmenlere vereceği eğitimde kullanacağı bilgileri içeren ve eğitim sonunda öğretmenlere dağıtılabilecek bir kaynak kitap.
" Broşürler: Hekim dışı sağlık personeline verilecek eğitimlerde, okullarda rehber öğretmenlerce yapılacak eğitim toplantılarında, sağlık ocaklarınca bölgelerinde yaşayan ailelere düzenlenecek eğitim toplantılarında kullanılacak ve katılımcılara dağıtılacak broşürler.
" Afiş: Madde Kullanımı ve Bağımlılığı ile ilgili toplum bilinçlenmesini artırıcı sağlık kuruluşlarında ve okullarda kullanılabilecek kalıcı afişler.
" Video film: Her eğitim türünde eğitimi zenginleştirici özellikler taşıyan hekimlere, anababalara, gençlere ve öğretmenlere yönelik 4 ayrı video filmi (30'ar dakikalık dramatik ya da yarı belgesel özellikte)
" Ders Defteri: hekim ve öğretmen eğitimlerinde kullanılacak, saydamlar ve video filmlerdeki konuları içeren, eğitilenin eğitime işlevsel katılımını sağlamaya yönelik olarak ve üzerinde not tutulabilecek şekilde hazırlanacak "defterler"
" Asetat: Eğitim konularının öz bilgilerini içeren, ders defterlerinde örnekleri yer alacak konu başlıklarına ve eğitim gruplarına göre düzenlenmiş asetatlar.
" Bilgisayar Programı: Bilgisayar ortamında verilecek eğitimlerde kullanılabilecek standart programlar.
" Testler: Öğretmen ve hekim eğitimlerinde eğitimin etkinliğini ölçen testler.


KAYNAKLAR
1. Jaffe J H (1989) Drug Dependence: Opioids,Nonnarcotics,Nicotine(tobacco) and Caffeine Ch13. Psychactive Substance Use Disorders. Comprehensive Textbook of Psychiatry. Ed. HI Kaplan, BJ Sadock. Williams and Wilkins
2. Rounsaville BJ (1988) Epidemiology of Drug Use and Abuse in Adults. Ch 17. Psychiatry Ed. R. Michels Lippincott. Basic Books
3. Kaprio LA (1991) Forty Years of WHO in Europe. WHO Regional Publications, European Series No 40
4. Narkotik Şube Müdürlüğü (1997) Uyuşturucu Olayları Genel Değerlendirmesi. TC İçişleri Bakanlığı Emniyet Genel Müdürlüğü Kaçakçılık ve Organize Suçlarla Mücadele Daire Başkanlığı Ankara
5. Ministry of Health (1988) Narcotics Control in Turkey.
6. Makela K (1985) Lessons From the Postwar Period. Alcohol Policies. Ed. M. Grant. WHO Regional Publications European Series No 18
7. Harkin AM, Anderson P, Goos C (1997) Smoking, Drinking and Drug Taking in The European Regions. WHO Regional Office for Europe
8. Sağlık Bakanlığı (1995) Lise Öğrencilerinin Sigara, Alkol ve Uyuşturucu hakkındaki İnanç, Bilgi ve Tutumlarının Araştırılması. Yayınlanmamış Araştırma.
9. Edwards G ve ark ( 1994) Alcohol Policy and The Public Good. Oxford Medical Publications
10. Kaplan H I, adock B J, Grebb J A (1994) Substance Related Disorders. Synopsis of Psychiatry. Williams and Wilkins
11. Botvin G J (1995) Principles of Prevention.
12. Goodstadt M S, Mitchell E.(1990) Prevention Theory and Research Related to High Risk Youth
13. Stanley K (1993) Control of Tobacco Production and Use. Disease Control Priorities in Developing Countries. Ed. DT Jamison et.al Oxford Medical Publications
14. Tekel Verileri
15. WHO (1996) Third Action Plan for a Tobacco Free Europe 1997-2001. (draft) WHO Regional Office for Europe
16. WHO (1993) European Alcohol Action Plan WHO Reginal Office for Europe Copenhagen
17. Harkın AM, Anderson P, Lehto J (1995) Alcohol in Europe. A Health Perspective. WHO Regional Office for Europe.
18 Lehto J ( 1995) Approaches to Alcohol Policy. WHO Regional Publications European Series No 60.
19. Shanks J (1990) Alcohol and Youth. World Health Forum. Vol 11
20. National Institute on Drug Abuse (1997) Preventing Drug Use Among Children and Adolescents. NIH Publication No 97-4212
21. Anderson K (1995) Young People and Alcohol, Drugs and Tobacco. WHO Regional Publications European Series No 66.

ANASAYFA | YAYINLAR | BASINDA | ÇOCUK | ERGEN | Galeri | İçki ve Madde Bağımlılığı | İLETİŞİM | Site Haritası


İçeriğe geri dön | Ana menuya dön